《唐山市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》的通知

唐山市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《唐山市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》的通知

唐政辦字〔2022〕69號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府、各開(kāi)發(fā)區(qū)（管理區(qū)）管委會(huì)，市政府有關(guān)部門(mén)、市直有關(guān)單位：

《唐山市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》已于2022年4月29日經(jīng)市政府16屆第13次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

唐山市人民政府辦公室

2022年5月13日

唐山市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法

第一條 為進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線，做好我市重特大疾病醫(yī)療保障工作，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、《河北省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（冀政辦字〔2021〕157號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，2022年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助政策全市統(tǒng)一�；�本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱(chēng)“三重制度”）“一站式”直接結(jié)算覆蓋特困人員和低保對(duì)象。2023年1月1日實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助基金市級(jí)統(tǒng)籌，提高醫(yī)療救助基金管理使用效率（具體辦法另行制定）。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系。

第三條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對(duì)不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱(chēng)因病致貧重病患者），按規(guī)定給予一定救助。因病致貧重病患者認(rèn)定條件，由唐山市民政局會(huì)同唐山市醫(yī)療保障局等相關(guān)部門(mén)綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況另行制定。脫貧人口、返貧致貧人口、未納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按照我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定給予救助。各縣（市、區(qū)）政府、各開(kāi)發(fā)區(qū)（管理區(qū)）管委會(huì)規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類(lèi)別由其給予相應(yīng)救助。

第四條 實(shí)施分類(lèi)參保資助。落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾按規(guī)定給予分類(lèi)資助。特困人員給予全額資助；低保對(duì)象、返貧致貧人口按90%的比例給予定額資助；納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按照我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中其他脫貧人口參保資助政策執(zhí)行。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復(fù)資助。

第五條 規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療救助水平，明確困難群眾醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）普通醫(yī)療救助

特困人員、低保對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為8500元。申請(qǐng)人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診慢特病或住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在年度救助限額內(nèi)對(duì)特困人員按80%給予救助，對(duì)低保對(duì)象按70%給予救助，對(duì)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按67%給予救助。救助對(duì)象年度救助累計(jì)限額不超過(guò)5萬(wàn)元。

（二）重特大疾病醫(yī)療救助

對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)“三重制度”綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。對(duì)超過(guò)救助年度最高支付限額以上的自付醫(yī)療費(fèi)用，超出部分按一定比例救助：特困人員、低保對(duì)象按80%標(biāo)準(zhǔn)救助，年度救助累計(jì)限額不超過(guò)8萬(wàn)元；其他救助對(duì)象按70%標(biāo)準(zhǔn)救助，年度救助累計(jì)限額不超過(guò)6萬(wàn)元。

困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受救助，不得重復(fù)救助。

第六條 完善托底救助保障措施。鞏固住院救助水平，統(tǒng)籌加強(qiáng)困難群眾門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對(duì)象門(mén)診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過(guò)明確診療方案、規(guī)范診療、提高醫(yī)保目錄藥品使用率等措施降低醫(yī)療成本，減少困難群眾政策范圍外就醫(yī)費(fèi)用。

第七條 增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鞏固住院待遇保障水平，縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例總體穩(wěn)定在70%左右。規(guī)范門(mén)診慢性病、特殊病保障范圍。進(jìn)一步優(yōu)化高血壓、糖尿�。ㄒ韵陆y(tǒng)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障機(jī)制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋，切實(shí)降低“兩病”并發(fā)癥、合并癥風(fēng)險(xiǎn)。

第八條 提高大病保險(xiǎn)保障水平。鞏固大病保險(xiǎn)保障水平，全面落實(shí)參保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線降低并統(tǒng)一至我市上年居民人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)支付比例穩(wěn)定在60%以上。在全面落實(shí)大病保險(xiǎn)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50%、報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線的傾斜保障政策。

第九條 規(guī)范救助費(fèi)用保障范圍。醫(yī)療救助用于保障困難群眾政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。醫(yī)療救助基金原則上按照國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)保支付范圍支付藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目費(fèi)用，除國(guó)家另有明確規(guī)定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用�；�本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。

第十條 建立因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制。實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。依托省級(jí)防范化解因病返貧致貧預(yù)警監(jiān)測(cè)平臺(tái)，對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)全省上年農(nóng)村常住居民人均可支配收入50%的，納入醫(yī)療保障部門(mén)因病返貧預(yù)警監(jiān)測(cè)范圍。對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通居民中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)全省上年農(nóng)村常住居民人均可支配收入的，納入醫(yī)療保障部門(mén)因病致貧預(yù)警監(jiān)測(cè)范圍。醫(yī)療保障部門(mén)每月將因病返貧和因病致貧預(yù)警監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)推送同級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)。民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)按規(guī)定將符合條件人員分別納入監(jiān)測(cè)范圍，每月推送給醫(yī)療保障部門(mén)。醫(yī)療保障部門(mén)將符合醫(yī)療救助條件的對(duì)象及時(shí)納入救助范圍。

第十一條 建立依申請(qǐng)救助幫扶機(jī)制。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。已認(rèn)定為低保對(duì)象、特困人員的，直接獲得醫(yī)療救助；暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，確保符合條件的救助對(duì)象及時(shí)享受救助。加強(qiáng)醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等銜接，提高綜合保障能力，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定綜合救助水平。

第十二條 引導(dǎo)慈善救助積極參與。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

第十三條 鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展針對(duì)困難群眾的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面進(jìn)行適當(dāng)傾斜。

第十四條 全面推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開(kāi)展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確�；�金安全高效、合理使用。

第十五條 優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程。對(duì)低保對(duì)象、特困人員進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識(shí)，實(shí)行按月動(dòng)態(tài)調(diào)整。將低保對(duì)象、特困人員直接納入省內(nèi)“一站式”結(jié)算，待條件成熟后，納入跨省直接結(jié)算，探索完善其他救助對(duì)象費(fèi)用直接結(jié)算方式。加強(qiáng)部門(mén)工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

第十六條 提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，建立救助對(duì)象基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)作用，引導(dǎo)救助對(duì)象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診,對(duì)超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，按要求逐級(jí)規(guī)范轉(zhuǎn)診,促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對(duì)象、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，持醫(yī)保卡、有效身份證件和民政部門(mén)出具的低保、特困相關(guān)證明（證件）辦理入院手續(xù)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“先診療，后付費(fèi)”協(xié)議后，直接住院治療，無(wú)需交納住院押金。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)控藥品、耗材、檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比和目錄外費(fèi)用占比，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。做好救助對(duì)象省域外網(wǎng)上異地就醫(yī)備案、異地安置和省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行戶(hù)籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十七條 強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。要建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。各縣（市、區(qū)）、各開(kāi)發(fā)區(qū)（管理區(qū)）要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

第十八條 健全跨部門(mén)、多層次、信息共享和交換機(jī)制，每月5日前，民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)將新增核準(zhǔn)身份信息的資助參保對(duì)象和退出人員名單以部門(mén)文件抄送同級(jí)財(cái)政、醫(yī)療保障、稅務(wù)部門(mén)。財(cái)政部門(mén)做好資助資金保障，醫(yī)療保障部門(mén)做好財(cái)政資金資助申報(bào)、參保身份變更和醫(yī)療保障待遇變更，稅務(wù)部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保障部門(mén)變更后的參保身份信息開(kāi)展個(gè)人費(fèi)用征繳工作。適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，確保及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。

第十九條 凝聚工作合力。建立健全部門(mén)協(xié)同工作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門(mén)要統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門(mén)要做好低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門(mén)要按規(guī)定足額安排上繳基金。衛(wèi)生健康部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門(mén)要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二十條 強(qiáng)化基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，各級(jí)政府要落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率。

第二十一條 夯實(shí)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)參保人數(shù)和醫(yī)療救助對(duì)象人數(shù)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基層經(jīng)辦隊(duì)伍服務(wù)能力水平。

第二十二條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期5年。2016年1月15日印發(fā)的《唐山市重特大疾病貧困患者醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（唐民通〔2016〕2號(hào)）同時(shí)廢止。

第二十三條 本辦法具體解釋工作由市醫(yī)療保障局承擔(dān)。

《唐山市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》政策解讀

一、出臺(tái)背景

為進(jìn)一步減輕我市困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、《河北省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（冀政辦字〔2021〕157號(hào)）精神，經(jīng)市政府同意，市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市鄉(xiāng)村振興局、市民政局、市衛(wèi)健委、市銀保監(jiān)分局、市總工會(huì)、國(guó)家稅務(wù)總局唐山市稅務(wù)局聯(lián)合起草了《唐山市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，以市政府辦公室文件印發(fā)。

二、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）普通醫(yī)療救助

1.特困人員、低保對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

《河北省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)意見(jiàn)），“特困人員、低保對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)”，擬定我市特困人員、低保對(duì)象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。

省《意見(jiàn)》，“低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定”，我市上年居民人均可支配收入為34871，擬定低保邊緣家庭、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。

3.因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)為8500元。

省《意見(jiàn)》，“低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定”，擬定因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)8500元。

4.申請(qǐng)人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診慢特病或住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，在年度救助限額內(nèi)對(duì)特困人員按80%給予救助。

省《意見(jiàn)》，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對(duì)象門(mén)診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。原我市民政局等5部門(mén)印發(fā)的《唐山市重特大疾病貧困患者醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（唐民通﹝2016﹞2號(hào)），（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2號(hào)文）對(duì)特困供養(yǎng)人員按100%給予救助。參照我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策，擬定按80%給予救助。

5.對(duì)低保對(duì)象按70%給予救助，

原我市《 2號(hào)文》規(guī)定低保對(duì)象按70%給予救助。參照省《意見(jiàn)》，“在年度救助限額內(nèi)，對(duì)低保對(duì)象、特困人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%”，擬定按70%給予救助。

6.對(duì)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按67%給予救助。

省《意見(jiàn)》，“在年度救助限額內(nèi)，對(duì)低保對(duì)象、特困人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%，其他救助對(duì)象救助比例略低于低保對(duì)象，相差不超過(guò)3個(gè)百分點(diǎn)”，擬定低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按67%給予救助。

7.救助對(duì)象年度救助累計(jì)限額不超過(guò)5萬(wàn)元。

參照我市各縣（市、區(qū)）前期執(zhí)行相關(guān)政策救助最高限額5萬(wàn)元，并結(jié)合其他地市標(biāo)準(zhǔn)（承德7萬(wàn)、石家莊3萬(wàn)、保定3萬(wàn)、滄州3萬(wàn)、衡水3萬(wàn)、定州3萬(wàn)、邢臺(tái)3萬(wàn)、張家口轉(zhuǎn)發(fā)省文件）擬定救助對(duì)象年度救助限額為不超過(guò)5萬(wàn)元。

（二）重特大疾病醫(yī)療救助

省《意見(jiàn)》，“對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由各市政府、雄安新區(qū)管委會(huì)根據(jù)實(shí)際確定，避免過(guò)度保障”。參照我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策，“脫貧人口中特困人員、低保對(duì)象、過(guò)渡期內(nèi)鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定的返貧致貧人口、易返貧致貧人口經(jīng)住院救助后，對(duì)超過(guò)住院救助年度最高支付限額以上的自付醫(yī)療費(fèi)用，超出部分按90%比例救助，年度最高救助限額不超過(guò)20萬(wàn)元。其他脫貧人口逐步降低救助標(biāo)準(zhǔn),2022年救助比例90%,2023年-2025年救助比例每年下調(diào)2個(gè)百分點(diǎn)，2026年不再享受重特大疾病救助”。設(shè)置我市重特大疾病醫(yī)療救助。

1.特困人員、低保對(duì)象按80%標(biāo)準(zhǔn)救助，年度救助累計(jì)限額不超過(guò)8萬(wàn)元。

參照我市原《 2號(hào)文》政策，重點(diǎn)救助對(duì)象每年自負(fù)費(fèi)用在5萬(wàn)元以上的按80%標(biāo)準(zhǔn)救助，最高救助8萬(wàn)元，擬定特困人員、低保對(duì)象按80%標(biāo)準(zhǔn)救助，最高救助不超過(guò)8萬(wàn)元。

2.其他救助對(duì)象按70%標(biāo)準(zhǔn)救助，年度救助累計(jì)限額不超過(guò)6萬(wàn)元。

參照我市原《 2號(hào)文》政策，低收入救助對(duì)象每年自負(fù)費(fèi)用在5萬(wàn)元以上的按60%標(biāo)準(zhǔn)救助，最高救助6萬(wàn)元�？紤]到普通醫(yī)療救助按67%給予救助，擬定按70%標(biāo)準(zhǔn)救助，最高救助不超過(guò)6萬(wàn)元。

（三）規(guī)范救助費(fèi)用保障范圍

醫(yī)療救助用于保障困難群眾政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。醫(yī)療救助基金原則上按照國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)保支付范圍支付藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，除國(guó)家另有明確規(guī)定外，各地不得自行制定或用變更的方式擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用。

此處“門(mén)診費(fèi)用”僅限于脫貧人口救助對(duì)象在我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用。經(jīng)測(cè)算，如果全市救助對(duì)象門(mén)診發(fā)生費(fèi)用，我市救助基金無(wú)法承受。