九問九答！關于“惠唐保”

近日，市醫(yī)保局相關負責同志圍繞“惠唐保”參保情況和宣傳推廣工作接受了記者采訪，對讀者和網(wǎng)民關注的問題進行了詳細解答。

問：“惠唐保”的性質(zhì)和功能定位?

答：“惠唐�！笔怯墒姓�府指導、多家保險公司組成共保體承保的普惠型商業(yè)健康保險，參保群體面向基本醫(yī)保參保人員，是對基本醫(yī)療保險的有力補充，實行自愿參保、自主繳費。

問：有人認為“惠唐�！碑吘箤儆谏虡I(yè)保險，而商業(yè)運作難免以賺錢為目的，是這樣嗎？

答：“惠唐�！睂儆谏虡I(yè)補充醫(yī)療保險，但同時也是我市專屬的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險，有著許多區(qū)別于一般商業(yè)保險的特點：

“惠唐�！笔怯墒姓�府指導、市醫(yī)保局聯(lián)合唐山銀保監(jiān)分局具體指導的商業(yè)補充醫(yī)療保險。而且，2023年度的“惠唐�！碑a(chǎn)品按照市委、市政府要求，又進行了充分的公益性和惠民性改造，特別增加了以下惠民條款：即“惠唐�！碑斈曩r付率不低于保費收入的80%；在出現(xiàn)結(jié)余的情況下，當年全部結(jié)余不作為盈余分配，而放入基金池作為積累；以3年為一個賠付周期，在3年內(nèi)當期結(jié)余也不作盈利分配，作為下個年度基金積累，增強項目發(fā)展后勁和保障能力。以上幾點從根本上保證了“惠唐�！钡墓�益屬性和惠民特性。此外，我市還對罹患疑難重癥困難群體和因病致貧人員參加“惠唐保”實行特殊資助政策。

問：“惠唐保”與一般商業(yè)保險相比有哪些優(yōu)勢？

答：“惠唐保”與一般商業(yè)保險相比，除具有保費低（每人每年129元）、保額高（最高500萬元）、保障全（既包括醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分，也包括醫(yī)保目錄外的藥品費、手術材料費、檢查檢驗費等自費部分），不設置年齡、職業(yè)、健康狀況、既往病史等前置條件外，還具有以下優(yōu)勢：

1.便捷性和透明性�！盎萏票！币�(guī)定，其結(jié)算與基本醫(yī)保結(jié)算相結(jié)合，實行與基本醫(yī)療保險“一站式”便捷賠付。這就有效避免了一般商業(yè)保險“參保容易，賠付困難”現(xiàn)象。

2.家庭共濟性和共享性�！盎萏票！币�(guī)定，可以家庭為單位投保，一個家庭可最多7人共同投保。對于家庭投保的，可以全家人共享起付額，即一個家庭成員達到起付限額后，其他家庭成員之后產(chǎn)生的費用則不再受起付線限制。實行家庭共濟，一方面可避免家庭成員多人患病時導致的大病致貧，另一方面由于老人一般為易患病人群，子女為老人參保可提高享受起付線優(yōu)惠的概率，有利于倡導尊老敬老的社會風尚。這一制度設計為我市首創(chuàng)，目前已被全國多地推廣。

3.既往癥和特殊人群可�？少r。既往癥人群投保一般商業(yè)保險十分困難，許多商業(yè)保險對高齡人員和特別病人（比如投保時已在ICU等人員）附加限制�！盎萏票！眲t不限制年齡，不限定既往病史，不限定職工和城鄉(xiāng)居民，對城鄉(xiāng)居民和重特大疾病患者起到了梯次減負作用，從而使一些真正需要的人群得到更多實惠，是真正著眼于鄉(xiāng)村振興和實現(xiàn)共同富裕的制度設計。

4.贈送“在線認知癥初篩、健康體檢折扣、癌癥基因檢測折扣、輔助生殖健康體檢、在線購藥折扣、特藥配送”等14種健康服務，為參保人的健康保駕護航。

問：“惠唐�！痹趯嶋H推行中這些優(yōu)勢體現(xiàn)出來了嗎？

答：“惠唐�！弊�2022年3月開放投保以來，對完善我市多層次醫(yī)療保障體系、破解群眾看病貴、防止因病致貧和因病返貧起到重要作用，特別是對重、特大疾病患者發(fā)揮了很大的梯次減負作用，切實減輕了部分群眾就醫(yī)和生活負擔。

據(jù)統(tǒng)計，2022年“惠唐�！眳⒈�543952人，參保率7.3%，保費收入7016.98萬元。當年結(jié)案96425件，理賠金額13631.87萬元，當年簡單賠付率約194%（不含發(fā)行費用、信息化投入和運營費用）。預計到理賠工作結(jié)束，理賠總金額超過1.7億元，賠付率超過242%。根據(jù)賠付數(shù)據(jù)分析，賠付主要集中在住院的自費費用，對重、特大疾病患者家庭起到了梯次減負作用。

問：能不能舉例說明一下什么叫“對重、特大疾病患者起到了梯次減負作用”？

答：如：“惠唐�！蹦晨蛻�，參加的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，因白血病在北京中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院住院治療，住院期間共計花費醫(yī)療費用624686.99元，其中醫(yī)保支付298020.74元，個人支付326666.25元�！盎萏票！睘槠鋫�人負擔部分賠付145057.34元，個人最終只花費181608.91元，極大減輕了家庭災難性支出負擔。

再如：開平區(qū)賈庵子村一患者在接受造血干細胞移植手術后，每月還需要服用2盒（每盒7萬元）靶向藥--適加坦，以前這些藥物都是自費。當他參加“惠唐�！�，拿到理賠款后，激動地稱贊“惠唐�！笔恰罢�府的好政策，給我的人生帶來希望”。

據(jù)統(tǒng)計，“惠唐�！�2022年件均理賠額1725元，人均理賠額6769元。對一般城鄉(xiāng)居民家庭來說，6769元相當于一個勞動力幾十天的勞動收入，可以大大緩解家庭負擔。

問：請問您剛才提到我市對罹患疑難重癥困難群體和因病致貧人員參加“惠唐�！睂嵭刑厥赓Y助政策是怎么回事？

答：為了鞏固脫貧攻堅成果，助鄉(xiāng)村振興，我市對罹患疑難重癥困難群體和因病致貧人員參投“惠唐�！睂嵤┵Y助措施。主要內(nèi)容為，對城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員（原農(nóng)村“五保戶”和城市“三無人員”）、低保邊緣家庭（低保標準1.5倍以內(nèi)）以及按照《河北省因病致貧重病患者認定辦法》（冀民〔2022〕68號）由民政部門認定的因病致貧重病患者，實行社會公益捐助、財政補助等方式資助參保。對于參保覆蓋面較高的縣區(qū)，轄區(qū)內(nèi)罹患疑難重癥困難群體和因病致貧人員參�！盎萏票！庇晒脖ｓw成員單位商業(yè)保險公司全額資助解決資金。

問：城鎮(zhèn)職工能不能用個人醫(yī)保賬戶購買“惠唐保”？

答：可以。2月7日，省醫(yī)保局、河北銀保監(jiān)局印發(fā)《關于進一步促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系的指導意見》（冀醫(yī)保規(guī)（2023）2號），因為系統(tǒng)改造尚未完善，當前暫不支持醫(yī)保個人賬戶直接繳納保費，城鎮(zhèn)職工可通過以下兩種方式參保“惠唐�！保阂皇峭ㄟ^“惠唐保”公眾號、微信掃描二維碼或填寫《“惠唐�！眳⒈Ｈ藛T花名冊》進行同意授權(quán)，個人先自行繳費，待系統(tǒng)改造完善后，按照應支付的保費金額從醫(yī)保個人賬戶結(jié)余中扣繳，扣款成功后，先行繳納的保費原路退回支付賬戶。二是通過點擊單位專屬的“個賬劃扣購買惠唐保電子確認書”小程序，先本人知曉確認，不繳費，待系統(tǒng)改造完善后，再統(tǒng)一按照應支付的保費金額從醫(yī)保個人賬戶結(jié)余中扣繳。

問：有傳言說，一些單位對“惠唐保”實行強制參保，您了解這些情況嗎？

答：“惠唐保”是我市按照國家深化醫(yī)療保障制度改革的要求，由市政府指導商業(yè)保險公司組成共保體推出的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險�！盎萏票！睂嵭腥罕娮灾鬟x擇是否參保、自主決定是否繳費，絕不會也不允許實行任何強制。一方面，大家要充分認識“惠唐�！睂ζ平馊罕娍床≠F、助力鄉(xiāng)村振興、縮小城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷差距的積極作用，廣泛開展社會宣傳，正確進行政策解讀。另一方面，要堅決反對任何方式的亂攤派和不當宣傳。為此，2022年1月18日，我市深化醫(yī)療保障制度改革工作領導小組辦公室下發(fā)了《關于“惠唐保”宣傳推廣工作注意事項》的通知，明確要求相關單位和部門要強化政策解讀，暢通意見建議反饋渠道，如實客觀地引導群眾參加商業(yè)補充保險，堅決制止亂攤派，禁止以任何形式強制企業(yè)或者個人參保。目前，網(wǎng)絡上的一些傳言，既有個別工作人員對政策把握不準的情況，也有個別自媒體為“賺流量”而故意歪曲事實、片面加工傳播的現(xiàn)象。希望新聞媒體協(xié)助我們將“惠唐保”的功能與補充醫(yī)療保險的作用充分解讀，客觀全面地做好政策宣傳，準確地向社會公開相關信息。

問：最后一個問題，2023年度“惠唐�！笔裁磿r間參保截止，如何保證最后幾天繳費的人員不會受到影響？

答：“惠唐�！本�上公眾號個人“參保入口”將于2月28日24時關閉，但采取《“惠唐�！眳⒈Ｈ藛T花名冊》、縣區(qū)（單位）二維碼、團單、個賬劃扣購買惠唐保電子確認書等方式投保的，延長至3月15日24時。參保系統(tǒng)對投保數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計、錄入工作將嚴格運營至參保期結(jié)束。最后幾天繳費的人員無須擔心，共保體保司會充分保證參保系統(tǒng)的準確運行，不會影響投保流程。